我省将启动新农合大病保险 补偿封顶线30万元

河南商报记者 宗雷 首席记者 郑筱倩

昨天，省卫计委召开河南省新农合大病保险政策新闻通气会，我省新农合大病保险工作10月1日起全面推行。

全省统一补偿标准，2014年度，参合人员在年度内住院累计发生的医疗费用，扣除新农合累计补偿后，个人合规自付医疗费用起付线为1.5万元，起付线以上部分实行分段补偿，年度补偿封顶线30万元。

消息

我省将全面推行

新农合大病保险工作

去年4月1日，我省选择郑州市、新乡市开展新农合大病保险试点，今年洛阳市加入。

以郑州市为例，全市参加新农合人员单次或多次就诊累计发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额超过2万元的部分，可以再得到中国人寿提供的50%大病保险补偿，补偿封顶线为20万元。

农村居民大病保险费用筹资标准为15元/人，保险费用在新农合年度提高筹资时统筹解决，参合农民个人不需另行交费。

昨天，省卫计委召开河南省新农合大病保险政策新闻通气会，今年全省全面推行新农合大病保险工作，实行省级统筹和即时结报，今年10月1日起全面启动。

据了解，2014年，全省共有8262万农民参加新农合，参合率达98.77%。

省卫计委农村卫生处调研员戴能光说，7月21日，省政府常务会议审议通过了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》。

2014年在全省全面推行新农合大病保险工作，并实行省级统筹和即时结报，我省参合农民能提前一年享受大病保险补偿，在这方面，河南走在全国前列。

1.哪些人可以享受新农合大病保险？

戴能光：新农合大病保险保障对象，是我省当年参合人员。筹资时尚未出生未能参合的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。

2.参保人享受怎样的补偿？

戴能光：全省统一补偿标准，2014年度，参合人员在年度内住院累计发生的医疗费用，扣除新农合累计补偿后，个人合规自付医疗费用起付线为1.5万元，起付线以上部分实行分段补偿，1.5万～5万（含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万～10万元（含10万元）部分按55%的比例给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给予补偿，年度补偿封顶线30万元。

例如，一个患者在省级某医院住院，单次住院总花费40.5万元，经审核，在新农合报销范围内的有36.36万元。经新农合报销20万元后，大病保险政策对该患者个人合规自付医疗费用16.36万元进行补偿。

大病保险报销数额：

（50000-15000）×50%+（100000-50000）×55%+（163600-100000）×65%=86340元。

3.老百姓需要再交钱吗？

戴能光：新农合大病保险资金由新农合基金支付，不再额外向农村居民收取费用，并根据新农合筹资水平及基金支付情况，逐步提高大病保险筹资水平。

4.全省各地情况不同，筹资标准一样吗？

戴能光：为尽可能确保大病保险受益的公平性，按照“多交费，多受益”的原则，以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据，将2014年度筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。

从2015年起，根据上年度农民人均纯收入和上年度大病保险受益情况，由省卫计委会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县（市）筹资标准。

5.新农合大病保险的保障范围有哪些？

戴能光：新农合大病保险保障范围，为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。

河南的药物目录是2013年下半年刚刚调整的，目录范围比较广，诊疗目录基本上涵盖了所有的经过物价部门批准的项目。

6.哪些费用不在大病保险保障范围？

戴能光：新农合大病保险实施后，会刺激常见病、多发病患者转往上级医疗机构过度用大型仪器检查和使用高价药品。

因此，为引导常见病、多发病患者留在基层就诊，防止大病保险开展后常见病、多发病患者盲目转诊，《规定》对即将开展的新农合定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险保障范围。

鉴于新农合大病保险刚起步，意外伤害第三方责任难界定等，意外伤害患者医疗费用暂时不纳入大病保险保障范围。

7.如何领取大病补偿款？

戴能光：对符合新农合大病补偿条件的患者，与新农合基本医疗一起同步实行即时结报。对在省外就医或省内非即时结报参合患者，在新农合统筹地区实行新农合与大病保险补偿“一站式”结算服务。

力争2015年前，在省内县级以上新农合定点医疗机构全部实现即时结报。

8.新农合大病保险工作10月1日启动

已过去的9个月可否追溯补偿？

戴能光：新农合大病保险工作10月1日起全面启动，2014年1月1日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用，按规定纳入新农合大病保险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

9.郑州、新乡、洛阳

这些试点单位的参合农民咋办？

戴能光：鉴于郑州、新乡、洛阳3市已启动新农合大病保险试点，为保持政策的稳定性和连续性，允许3市在继续实行市级统筹，并逐步与省级统筹方案相衔接，2016年前全部纳入省级统筹。

10.省外住院的参合患者如何接受补偿？

戴能光：在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用，纳入大病保险补偿范围。

年度内，参合患者只支付一次新农合大病保险起付线1.5万元，起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。

11.外出务工参合人员如何保障？

戴能光：商业保险机构要结合我省参合人员外出务工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实际，积极在参合人员外出务工比较集中的地方建立服务网点，方便在外务工参合人员就近办理补偿手续。

12.当年未来得及结报咋办？

戴能光：参合患者住院就医，合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线，当年未能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

13.除了定额补偿病种的发布

如何预防 “大处方”“大检查”？

戴能光：我们将明确卫生、财政、审计、保监等各有关部门的职责任务，进一步强化各级新农合管理部门对服务行为、费用控制、转诊转院等方面的监管责任，积极推进支付方式改革，严格控制县外转诊，加快推进新农合基本医疗市级统筹。

同时，引入第三方监管机制，赋予保险公司对医疗机构大病保险补偿情况的审核监管职责，规定商业保险机构每月抽取不低于20%的补偿病例进行复核。

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